协和神经肿瘤专栏配资杠杆炒股平台

第104期

原文链接：https://doi.org/10.1093/neuonc/noaf079

文章标题：一项探索新诊断胶质母细胞瘤的多模式标准治疗和联合免疫疗法的多中心1期临床试验

【编者按】

高级别神经胶质瘤（HGG）是一种以预后不良为特征的恶性原发性脑肿瘤[1]。最具侵袭性的亚型是胶质母细胞瘤（GBM）。甲基鸟嘌呤甲基转移酶（MGMT）启动子的高甲基化是一种与更好的治疗反应和生存获益相关的生物标志物。尽管采用标准治疗（SoC）包括手术、放疗、替莫唑胺（TMZ）化疗和肿瘤治疗电场（TTF）进行最佳治疗后，无MGMT启动子高甲基化的GBM患者中位总生存期（mOS）约为20个月，而MGMT启动子高甲基化患者的mOS约为2年。患者生存不佳与肿瘤内T细胞浸润不足和高度免疫抑制性肿瘤微环境（TME）相关[3]。迄今为止，肿瘤疫苗和检查点抑制剂在治疗GBM的临床试验中均未能证实生存获益。

Aglatimagene besadenovec（CAN-2409，基因介导细胞毒性免疫治疗，GMCI）[4]是一种基因改造的复制缺陷型腺病毒载体，表达单纯疱疹病毒（HSV）胸苷激酶（tk）基因。CAN-2409直接注射到肿瘤中，并与前药（伐昔洛韦或阿昔洛韦）联合使用，可在局部产生核苷酸类似物。这些类似物插入肿瘤细胞DNA后，诱导免疫原性细胞死亡，在TME中释放肿瘤（新）抗原。

结果显示，该方案耐受性良好，并产生了可测量的免疫激活。 对于MGMT启动子甲基化且实现全切除（GTR）的患者，mOS显著延长至30.6个月，未甲基化或部分切除（STR）的患者生存期较短。同时，研究发现与与生存相关的因素包括 基线突变基因对（例如 MED15/HRC）、肿瘤免疫细胞组成以及全身细胞因子、免疫细胞和 T 细胞多样性的变化。 肿瘤组织中的免疫细胞组成（如B细胞、树突状细胞、HLA-DR高表达巨噬细胞和记忆CD4+ T细胞的丰度）与患者的生存期显著相关。治疗过程中对外周血中细胞因子和免疫细胞的显著监测显示， 外周血T细胞克隆多样性的增加与更好的预后相关。这些结果表明，联合治疗方案能够有效激活免疫系统，增强抗肿瘤免疫反应。

研究背景

另一项临床前研究表明，在两种不同的GBM同基因小鼠模型中， CAN-2409与抗PD1抗体联合使用能够进一步提高生存率并诱导肿瘤消退[6]。联合治疗后肿瘤样本的分析显示，干扰素γ阳性T细胞增加，耗竭的CD8+ PD1+ TIM-3+ T细胞比例降低，表明免疫检查点抑制剂（ICI）与CAN-2409的联合使用可以克服免疫治疗耐药性。

因此，该研究旨在评估一种多模式治疗方案，使用CAN-2409+伐昔洛韦联合 纳武利尤单抗（PD-1免疫检查点抑制剂）在标准治疗背景下的安全性和初步疗效。

研究方法

研究设计：在手术切除肿瘤过程中，将CAN-2409注射到肿瘤床，剂量为2.5×10¹¹病毒颗粒（vp）配置成1ml溶液，可分配至最多10个注射位点（切除腔壁每个位点约100uL）。伐昔洛韦（前药）在CAN-2409注射后1 - 3天开始口服，持续14天。放疗在手术后8（±4）天内开始，同步TMZ在术后15（±3）天内、约在放疗开始一周后启动。所有患者均接受TMZ治疗，除非已知MGMT启动子未甲基化；若后续检测发现 MGMT 启动子未甲基化则停用 TMZ。纳武利尤单抗在术后15（±3）天内静脉输注给药，剂量为240mg，每两周一次，最长持续52周。

研究结果

安全性

研究结果显示，这种多模式治疗方案具有良好的耐受性，未观察到与CAN-2409相关的剂量限制性毒性（DLT）。治疗相关不良事件（AE）主要为1 - 2级，包括贫血、恶心、呕吐、疲劳等，未出现治疗相关死亡或意外严重不良事件。在评估期间发现5例与CAN-2409无关的AE，包括1例3级中风（与手术相关）、1例4级中性粒细胞减少症，以及3例4级血小板减少症（与替莫唑胺相关，其中1例可能部分归因于纳武利尤单抗）。9例患者因与CAN-2409+伐昔洛韦无关的不良事件终止治疗，其中2例可能与纳武利尤单抗相关，包括1例ALT和AST升高及1例3级无菌性脑膜炎。其余终止治疗病例中，1例全血细胞减少症归因于纳武利尤单抗，其余则归因于替莫唑胺和/或基础疾病。

生存预后

MGMT启动子甲基化状态和手术切除程度对预后有重要影响。

图1联合治疗临床结果

图1a显示了可评估（n=35）患者的临床病程和治疗时间表。在15.1月时，可评估人群（n=35）和意向治疗人群(ITT)（n=41）的中位OS（mOS）相似（图1b,d）。MGMT启动子未甲基化患者中接受GTR和STR的mOS分别为13.2月和15.9月（图1c）。MGMT启动子甲基化患者接受GTR和STR的mOS分别为30.6月和12.6月。

基线肿瘤基因突变与免疫特征

通过对基线肿瘤样本的全外显子测序（WES），研究人员发现某些基因突变组合（如MED15/HRC、SKIDA1/ARID3A、SKIDA1/CACNA1A和PAXIP1/ARID3A）与生存期缩短显著相关。 在较低存活率的未甲基化的队列中，MED15/HRC突变患者表现出显著更低的存活率（p=0.036）（图2），这表明 除已知的 MGMT 启动子低甲基化与死亡率关联外，MED15/HRC 突变对可能是一个新的独立预后因素。

图2 MGMT启动子低甲基化患者MED15/HRC突变对与死亡率关联

此外，肿瘤组织中B细胞、树突状细胞（DC）、HLA-DR高表达巨噬细胞和记忆CD4+ T细胞的丰度与生存期正相关，而HLA-DR低表达单核细胞的丰度与生存期负相关。数据表明， 患者的预后与基线时促炎免疫细胞浸润的存在呈正相关。

治疗诱导的外周免疫细胞变化

研究人员通过质谱流式细胞术（CyTOF）检测了外周血中免疫细胞的变化。在治疗过程中， 外周血中多种T细胞亚群的频率显著增加。在第3周（第15天），与治疗前基线相比，几种初始和效应T细胞群体显著增加，包括CD69+CD4+ T细胞以及表达CD28、CD69、PD-L1和CD161的初始CD4+ T细胞（p<0.05）。在第5周（纳武利尤单抗第一个周期治疗）后，检测到激活的HLA-DR+CD38+CD4+ T细胞（p=0.0011）、HLA-DR+CD38+CD8+ T细胞（p=0.0189）等的显著增加，PD1+ T细胞和PD1+ NKT细胞下调（p≤0.0001）（图3b）。在第11周，与基线相比，CD28+ EM CD4+（p=0.0375）和ICOS+ EM CD4+（p=0.0036）细胞显著增加（图3a）。此时多种细胞亚型百分比已恢复到基线水平，表明免疫细胞的变化在治疗早期较为显著，但在后期逐渐减弱。

此外，第3周和第5周时间点样本均显示出 免疫抑制性TIM3+ NK细胞频率降低（第3周p=0.0337；第5周p=0.0324）（图3c），这与先前外周血免疫细胞激活的证据一致。在第11周时间点，与治疗前基线相比，TIM3+ NK细胞的免疫细胞变化没有显著差异。

图3联合治疗后外周免疫细胞亚群分析

通过TCR测序观察到， 外周血T细胞克隆型密度、丰富度和克隆性的显著变化也与患者生存率相关。然而这些关联在第三周后的时间点上没有统计学意义， 只有TCR密度在第11周仍与生存相关（图4）。

图4全身T细胞克隆型的纵向变化

研究人员评估了MGMT甲基化且接受GTR患者中长期和短期存活者的生物标志物差异。长期生存者（>30个月）的外周血中某些细胞因子（如PDCD1、MMP12、EGF）在治疗后3周和5周显著增加；ICOS+CD4+ TEMRA细胞、ICOS+ NKT细胞、CD28+CD4+ T细胞等亚群的变化与生存期正相关（图4）。此外，MGMT甲基化且接受GTR的短期与长期生存者在基线和第3周的TCR丰富度和克隆性也存在显著差异（图5）。这些发现表明， 联合治疗诱导的系统性免疫激活与更好的预后相关，为未来胶质母细胞瘤的免疫治疗提供了重要的生物学依据。

图4外周血免疫细胞与生存期关系

图5 MGMT甲基化+GTR患者TCR丰富度和克隆性

蓝：长期生存者 红：短期生存者

小结

本研究表明，CAN-2409与纳武利尤单抗联合使用，与标准治疗结合治疗新诊断高级别胶质瘤，不仅在安全性上表现良好，还引发了免疫系统的显著激活，尤其在全切除和MGMT启动子甲基化的患者中取得了较好的生存结果。这些结果为进一步优化免疫治疗方案提供了有力的支持。未来的研究可能会探索更加精准的免疫分层策略，以进一步提高治疗效果。

参考文献

[1]Ostrom QT, Price M, Neff C, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2016-2020. Neuro Oncol. 2023; 25(12 Suppl 2):iv1-iv99.

[2]Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT gene silencing and benefit from

temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005; 352(10):997-1003.

[3]Thorsson V, Gibbs DL, Brown SD, et al. The Immune Landscape of Cancer. Immunity. 2018; 48(4):812-830 e814.

[4]Chiocca EA, Aguilar LK, Bell SD, et al. Phase IB study of gene-mediated cytotoxic

[5]Wheeler LA, Manzanera AG, Bell SD, et al. Phase II multicenter study of gene-mediated cytotoxic immunotherapy as adjuvant to surgical resection for newly diagnosed malignant glioma. Neuro Oncol. 2016; 18(8):1137-1145.

[6]Speranza MC, Passaro C, Ricklefs F, et al. Preclinical investigation of combined gene

mediated cytotoxic immunotherapy and immune checkpoint blockade in glioblastoma.

Neuro Oncol. 2018; 20(2):225-235.

本期译者

北 京协和医院神经外科， 北京协和医学院临床八年制2022级 黄一可

本期编审

北京协和医院神经外科主任医师 王裕副教授配资杠杆炒股平台，医学博士、留美博士后

• 诊断
• 探索
• 一项
• 新诊断
• 配资杠杆炒股平台